A. Definisi
Hipertiroidisme
(Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon
tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi
yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.
Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi
tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan.
Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah
keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga
menghasilkan hormon tiroidyang berlebihan di dalam darah. Krisis tiroid
merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat mengancam
jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau
Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi,
operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi,
penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru,
penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.
1.
Apakah itu tiroid ? Kelenjar Tiroid adalah sejenis kelenjar endokrin yang
terletak di bagian bawah depan leher yang memproduksi hormon tiroid dan hormon
calcitonin.
2.
Hormon Tiroid Hormon yang terdiri dari asam amino yang mengawal kadar
metabolisme
Penyakit Grave,
penyebab
tersering hipertiroidisme, adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai
oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid.
Otoantibodi IgG ini, yang disebut immunooglobulin perangsang tiroid
(thyroid-stimulating immunoglobulin), meningkatkan pembentukan
HT,
tetapi tidak mengalami umpan balik negatifdari kadar HT yang tinggi. Kadar TSH
dan TRH rendah karena keduanya berespons terhadap peningkatan kadar HT. Penyebab
penyaldt Grave tidakdiketahui,Askep Klien
Hipertiroidisme
1.
namun
tampaknya terdapat predisposisi genetik terhadap penyakit otoimun, Yang paling
sering terkena adalah wanita berusia antara 20an sampai 30an
Gondok nodular adalah peningkatan
ukuran kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid.
Peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid terjadi selama periode pertumbuhan
atau kebutuhan metabolik yang tinggi misalnya pada pubertas atau kehamilan.
Dalarn hal ini, peningkatan HT disebabkan oleh pengaktivan hipotalamus yang
didorong oleh proses metabolisme tubuh sehingga disertai oleh peningkatan TRH
dan TSH. Apabila kebutuhan akan hormon tiroid berkurang, ukuran kelenjar tiroid
biasanya kembali ke normal. Kadang-kadang terjadi perubahan yang ireversibel
dan kelenjar tidak dapat mengecil. Kelenjar yang membesar tersebut dapat,
walaupun tidak selalu, tetap memproduksi HT dalam jumlah berlebihan. Apabila
individu yang bersangkutan tetap mengalami hipertiroidisme, maka keadaan ini disebut
gondok nodular toksik. Dapat terjadi adenoma, hipofisis sel-sel penghasil TSH
atau penyakit hipotalamus, walaupun jarang.
B.
Klasifikasi Hipertiroidisme
(Tiroktosikosis) di bagi dalam 2 kategori:
1.
Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme
2.
Kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme
C. Penyebab
Hipertiroidisme dapat terjadi
akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH
akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena
umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat
rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan
rendah karena umpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat
malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH
yang berlebihan.
1.
Penyebab Utama
a. Penyakit Grave
b. Toxic
multinodular goitre
c. ’’Solitary toxic
adenoma’’
2.
Penyebab Lain
a. Tiroiditis
b. Penyakit
troboblastis
c. Ambilan hormone
tiroid secara berlebihan
d. Pemakaian yodium
yang berlebihan
e. Kanker pituitari
f. Obat-obatan
seperti Amiodarone
D.
Gejala-gejala
1. Peningkatan
frekuensi denyut jantung
2. Peningkatan
tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin
3. Peningkatan laju
metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap
panas,keringat berlebihan
4. Penurunan berat,
peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik)
5. Peningkatan
frekuensi buang air besar
6. Gondok
(biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid
7. Gangguan
reproduksi
8. Tidak tahan
panas
9. Cepat letih
10. Tanda bruit
11. Haid sedikit
dan tidak tetap
12. Pembesaran
kelenjar tiroid
13. Mata melotot
(exoptalmus
E.
Diagnosa
Diagnosa bergantung
kepada beberapa hormon berikut ini :
Pemeriksaan
darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akanmemastikan diagnosis
keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusatatau kelenjar
tiroid.
1.
TSH(Tiroid Stimulating Hormone)
2.
Bebas T4 (tiroksin)
3.
Bebas T3 (triiodotironin)
4.
Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultra bunyi untukmemastikan pembesaran
kelenjartiroid
5.
Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid
6.
Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
7.
Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia
F. Komplikasi
Komplikasi
hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid
storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang
menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien
hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah
yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia
(sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian
Penyakit
jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada
pengobatan dengan obat antitiroid. Krisis tiroid: mortalitas
G. Penatalaksanaan
1.
Konservatif Tata laksana penyakit Graves
a.
Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis
berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.
Contoh
obat adalah sebagai berikut :
1)
Thioamide
2)
Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari
3)
Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000
mg/hari
4)
Potassium Iodide
5)
Sodium Ipodate
6)
Anion Inhibitor, b. Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk
mengurangi gejala-gejala hipotiroidisme.
Contoh:
Propanolol
Indikasi
:
a.
Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan
struma ringan -sedang dan tiroktosikosis
b.
Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah
pengobatan yodium radioaktif
c.
Persiapan tiroidektomi
d.
Pasien hamil, usia lanjut
e.
Krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara
menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid.
Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol
setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali:
memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah
tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis
terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian
pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi
apabila setelah 1tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan
eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.
2.
Surgical
a.
Radioaktif iodine.
Tindakan
ini adalah untukmemusnahkan kelenjartiroid yang hiperaktif
b.
Tiroidektomi.Tindakan Pembedahan iniuntuk mengangkat kelenjartiroid yang membesar
ASUHAN KEPERAWATAN
Konsep
asuhan keperawatan pada klien hipertiroidisme merujuk pada konsep yang dikutip
dari Doenges
(2000),
seperti dibawah ini :
A.
Pengkajian
1. Aktivitas atau
istirahat
a. Gejala :
Imsomnia, sensitivitas meningkat, Otot lemah, gangguan koordinasi, Kelelahan
berat
b. Tanda : Atrofi
otot
2. Sirkulasi
a. Gejala :
Palpitasi, nyeri dada (angina)
b. Tanda :
Distritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, Peningkatan tekanan darah
dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat. Sirkulasi kolaps,
syok (krisis tirotoksikosis)
3.
Eliminasi
Gejala
: Perubahan pola berkemih ( poliuria, nocturia) Rasa nyeri / terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), Infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan
abdomen, Diare, Urine encer, pucat, kuning, poliuria ( dapat berkembang menjadi
oliguria atau anuria jika terjadihipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk
(infeksi), Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif ( diare )
4.
Integritas / Ego a.
Gejala
: Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan
kondisi.
b.
Tanda : Ansietas peka rangsang
5.
Makanan / Cairan
a.
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual atau muntah. Tidak mengikuti diet :
peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari
periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid )
b.
Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, Pembesaran thyroid ( peningkatan
kebutuhan metabolisme dengan pengingkatan gula darah ), bau halitosis atau
manis, bau buah ( napas aseton)
6.
Neurosensori
a.
Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot parasetia, gangguan penglihatan
b.
Tanda : Disorientasi,
mengantuk,
lethargi, stupor atau koma ( tahap lanjut), gangguan memori ( baru masa lalu )
kacau mental. Refleks tendon dalam (RTD menurun; koma). Aktivitas kejang (
tahap lanjut dari DKA)
7.
Nyeri / Kenyamanan
Gejala
: Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), Wajah meringis dengan
palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
8.
Pernapasan
a.
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi atau tidak)
b.
Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi),
frekuensi pernapasan meningkat
9.
Keamanan
a.
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
b.
Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan
umum / rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam )
10.
Seksualitas
a.
Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria ;
kesulitan orgasme pada wanita
b.
Tanda : Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton plasma :
positif secara menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan kolosterol
meningkat
B.Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
keperawatan yang lazim terjadi pada klien yang mengalami hipertiroidisme adalah
sebagai berikut :
1.
Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid
tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung
2.
Kelelahanberhubungandenganhipermetabolikdenganpeningkatankebutuhanenergi
3.
Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan
penurunan berat badan)
4.
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak
mata/eksoftalmus.
5.
Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik.
6.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
7.
Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan
stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur
C.
Perencanaan / Intervensi.
1.
Risiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan
hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung
Tujuan :Klien akan mempertahankan curah
jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh,dengan kriteria :
1) Nadi perifer
dapat teraba normal.
2) Vital sign dalam
batas normal.
3) Pengisian
kapiler normal
4) Status mental
baik
5) Tidak ada
disritmia
Intervensi
:
a.
Pantau
tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan.
Perhatikan besarnya tekanan nadi
Rasional
: Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi
perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi
b.
Periksa kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien.
Rasional : Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot
jantung atau iskemia
c.
Auskultasi
suara nafas. Perhatikan adanya suara yang tidak normal (seperti krekels)
Rasional
: S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada
keadaan hipermetabolik
d.
Observasi
tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, penurunan
produksi urine dan hipotensi
Rasional : Dehidrasi yang cepat
dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah
jantung
e. Catat masukan
dan haluaran
Rasional : Kehilangan cairan yang terlalu
banyak dapat menimbulkan dehidrasi berat
2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik
dengan peningkatan kebutuhan energi
Tujuan : Klien akan
mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi
Intervensi :
a. Pantau tanda
vital dan catat nadi baik istirahat maupun saat aktivitas.
Rasional : Nadi
secara luas meningkat dan bahkan istirahat , takikardia mungkin ditemukan
b. Ciptakan
lingkungan yang tenang
Rasional :
Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbul-kan agitasi,
hiperaktif, dan imsomnia
c. Sarankan pasien
untuk mengurangi aktivitas
Rasional : Membantu
melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme
d. Berikan tindakan
yang membuat pasien merasa nyaman seperti massage
Rasional :
Meningkatkan relaksasi
3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan
nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan)
Tujuan : Klien akan
menunjukkan berat badan stabil dengan
kriteria :
a. Nafsu makan
baik.
b. Berat badan
normal
c. Tidak ada
tanda-tanda malnutrisi
Intervensi :
a. Catat adanya
anoreksia, mual dan muntah
Rasional :
Peningkatan aktivitas adrenergic dapat menyebabkan gangguan sekresi
insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia
b. Pantau masukan
makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari
Rasional :
Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup
merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid
c. kolaborasi untuk
pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin
Rasional : Mungkin
memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan
mengidentifikasi makanan pengganti yang sesuai
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari
mata; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus
Tujuan :
Klien akan
mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus
Intervensi :
a. Observasi adanya
edema periorbital
Rasional :
Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan
b. Evaluasi
ketajaman mata
Rasional :
Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari peningkatan jaringan retro-orbita
c. Anjurkan pasien
menggunakan kaca mata gelap
Rasional :
Melindungi kerusakan kornea
d. Bagian kepala
tempat tidur ditinggikan
Rasional :
Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi
5. Ansietas berhubungan dengan faktor
fisiologis; status hipermetabolik
Tujuan : Klien akan
melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi
kriteria : Pasien
tampak rileks
Intervensi :
a. Observasi
tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas
Rasional : Ansietas
ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan imsomnis
b. Bicara singkat
dengan kata yang sederhana
Rasional : Rentang
perhatian mungkin menjadi pendek , konsentrasi berkurang, yang membatasi
kemampuan untuk mengasimilasi informasi
c. Jelaskan
prosedur tindakan Rasional : Memberikan informasi yang akurat yang dapat
menurunkan kesalahan interpretasi
d. Kurangi
stimulasi dari luar
Rasional :
Menciptakan lingkungan yang terapeutik
6.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi
Tujuan : Klien akan
melaporkan pemahaman tentang penyakitnya dengan kriteria Mengungkapkan
pemahaman tentang penyakitnya
Intervensi :
a. Tinjau ulang
proses penyakit dan harapan masa depan
Rasional :
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat menentukan pilihan
berdasarkana informasi
b. Berikan
informasi yang tepat
Rasional : Berat
ringannya keadaan, penyebab, usia dan komplikasi yang muncul akan menentukan
tindakan pengobatan
c. Identifikasi
sumber stress
Rasional : Faktor psikogenik seringkali
sangat penting dalam memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini
d.
Tekankan
pentingnya perencanaan waktu istirahat
Rasional : Mencegah munculnya
kelelahan
e. Berikan
informasi tanda dan gejala dari hipotiroid
Rasional : Pasien
yang mendapat pengobatan hipertiroid besar kemungkinan mengalami hipotiroid
yang dapat terjadi segera setelah pengobatan selama 5 tahun kedepan
7. Risiko tinggi perubahan proses pikir
berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat
aktifitas mental, perubahan pola tidur
Tujuan :
Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam
berpikir/berprilaku dan faktor penyebab.
Intervensi :
a. Kaji proses
pikir pasien seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat,
waktu dan orang
Rasional :
Menentukan adanya kelainan pada proses sensori
b. Catat adanya
perubahan tingkah laku
Rasional
:Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat, sensitifitas meningkat
atau menangis atau mungkin berkembang menjadi psikotik yang sesungguhnya
c. kaji tingkat
ansietas
Rasional :Ansietas
dapat merubah proses pikir
d. Ciptakan lingkungan yang
tenang, turunkan stimulasi lingkungan
Rasional
:Penurunan stimulasi eksternal dapat menurunkan hiperaktifitas/refleks, peka
rangsang saraf, halusinaso pendengara.
e. Orientasikan pasien
pada tempat dan waktu
Rasional :Membantu
untuk mengembangkan dan mempertahankan kesadaran pada realita/lingkungan
f. Anjurkan
keluarga atau orang terdekat lainnya untuk mengunjungi klien.
Rasional :Membantu
dalam mempertahankan sosialisasi dan orientasi pasien.
g. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi seperti sedatif/tranquilizer, atau obat anti psikotik.
Rasional
:Meningkatkan
relaksasi, menurunkan hipersensitifitas saraf/agitasi untuk meningkatkan proses
pikir.
D. Evaluasi Hasil
yang diharapkan adalah :
1. Klien akan
mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh
2. Klien akan
mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi
3. Klien akan
menunjukkan berat badan stabil
4. Klien akan
mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus
5. Klien akan
melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi
6. Klien akan
melaporkan pemahaman tentang penyakitnya
7. Mempertahankan
orientasi realitas umumnya, mengenali
perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab.
Reference
1. Bare &
Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC,
Jakarta
2. Carpenito, 1999,
Rencana Asuhan dan
Dokumentasi
Keperawatan, (Edisi 2), EGC, Jakarta
3. Corwin,. J.
Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta
4. Doenges, E.
Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan, (Edisi III), EGC,
Jakarta.
5. FKUI, 1979,
Patologi, FKUI, Jakarta
6. Ganong, 1997,
Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta
7. Gibson, John,
2003, Anatomi dan Fisiologi Modern untuk Perawat, EGC, Jakarta
8. Guyton dan Hall,
1997, Fisiologi Kedokteran, (Edisi 9), EGC, Jakarta
9. Hinchliff, 1999,
Kamus Keperawatan, EGC, Jakarta
10. Price, S. A dan
Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta
11.Sherwood, 2001,
Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta
12. Sobotta, 2003,
Atlas Anatomi, (Edisi 21)EGC, Jakarta Askep Klien Hipertiroidisme.
sebagai tambahan info atau referensi,...
BalasHapus