Phaeochromocytomas adalah tumor fungsional
berasal dari sel-sel chromaffin dari medula adrenal dan paraganglions. Sel
Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang mempunyai
karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran
sitoplasma katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan
paroksismal hipertensi disertai sakit kepala, berkeringat, kecemasan
palpitasi dan tremor.
Kiri : Mikrograf dari pheochromocytoma.
Kanan : Kelenjar
adrenal: BILATERAL pheochromocytoma Cross bagian pheochromocytomas bilateral dari tahun 30 orang dengan jenis MEN sindrom IIa. The
right adrenal tumor weighed 168 g and the left 220 g. Perhatikan
multinodular berbeda, pola multicentric pertumbuhan di kedua sisinya.
Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma.
Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan
lingkungan. 25% dari
pheochromocytomas karena faktor keluarga . Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui menyebabkan
pheochromocytoma keluarga /-adrenal paraganglioma ekstra. Pheochromocytoma
adalah tumor dari neoplasia endokrin multipel
sindrom, tipe IIA dan IIB (juga dikenal sebagai MEN IIA dan IIB MEN , masing-masing). Komponen lainnya
neoplasma sindrom yang mencakup paratiroid adenoma, dan kanker tiroid meduler . Mutasi di autosomal RET proto-onkogen drive keganasan ini. mutasi umun onkogen RET juga dapat mencakup ginjal spons meduler.
Pheochromocytoma
terkait dengan MEN II dapat disebabkan oleh mutasi onkogen RET. Kedua sindrom dicirikan oleh pheochromocytoma
serta kanker tiroid (karsinoma meduler tiroid).
MEN IIA juga disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sedangkan MEN IIB juga
disebabkan oleh neuroma mukosa. Kesimpulannya bahwa Lincoln di sebabkan oleh
MEN IIB, bukan Sindrom Marfan seperti
yang diduga sebelumnya, meskipun ini tidak pasti. Pheochromocytoma juga
berhubungan dengan neurofibromatosis.
Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit
von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk
tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen
(neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). Penyakit ini juga dapat timbul dan atau tanpa gejala.
Patomekanisme
Feokromositoma, suatu
penyebab hipertensi sekunder yang jarang terjadi atau sangat langka, merupakan tumor medullar adrenal atau tumor
rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin dalam jumlah besar
(epinefrin, norepinefrin, dan dopamine) secara terus-menerus atau dengan jangka
waktu. Feokromositoma menyerang 0.1% hingga
0.5% penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat
yang fatal bila tidak terdiagnosis atau diobati. Feokromositoma dapat menyerang
laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden
puncak antara usia 30 dan 50 tahun.
Sekitar 90% tumor ini
berasal dari sel kromafin medulla adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstra-adrenal yang terletak di area retroperitoneal
(organ Zuckerkandl), ganglion mesenterika dan seliaka, dan kandung kemih.
Pasien dengan neoplasia endokrin multiple (MEN II), telah meningkatkan sekresi
katekolamin dengan manifestasi klinis feokromositoma akibat hyperplasia medulla
adrenal bilateral.
Beberapa penderita
memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang
menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin
(misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal).
Manifestasi klinis
- Takikardi
- Palpitasi jantung
- Sakit kepala
- Berat badan menurun, nafsu
makan normal
- Pertumbuhan lambat
- Mual
- Muntah
- Sakit perut
Hubungan dengan BB menurun, Lemas, Lelah, dan
Mengantuk
Didalam
tubuh, glikogen dipecah menjadi glukosa dan lemak diubah menjadi asam lemak.
Tetapi karena pelepasan katekolamin secara terus menerus dan peningkatan
glykogenolisis dan lipolisis. Menyebabkan aktivitas metabolik meningkat (BB
menurun) dan darah menjadi kental. Aliran darah ke otak lambat menyebabkan
lemas dan mengantuk.
PEMERIKSAAN PADA FEOKROMOSITOMA
Tes darah
- Glukosa
darah meningkat.
- Kalsium
mungkin meningkat.
- Hemoglobin
meningkat karena haemoconcentration yang disebabkan oleh penurunan volume
sirkulasi.
- Katekolamin
plasma dan metanephrines plasma (alkohol o metabolit katekolamin) memiliki
keduanya telah digunakan dalam diagnosis.
Tes
Urine
Simpan urin -24 Jam, diperlukan untuk
kreatinin (untuk memastikan spesimen 24 jam penuh), total katekolamin, asam
vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines. Botol untuk koleksi harus gelap dan
diasamkan dan harus tetap dingin untuk menghindari degradasi katekolamin.
- Sebaiknya
segera mengumpulkan urin setelah hipertensi mereda.
- Stres
fisik dan sejumlah obat-obatan dapat mengganggu pemeriksaan dan menyebabkan
elevasi palsu metanephrines. Obat-obatan seperti antidepresan trisiklik,
alkohol, levodopa, labetalol, sotalol, amfetamines, benzodiazepines dan
klorpromazin.
- IVMA
memiliki tingkat positif palsu lebih dari 15%. Satu studi menemukan bahwa
air seni dan darah, bebas metanephrines hasil terbaik diproduksi
Imaging
A.Sebuah Magnetic
Resonance Imaging (T2-tertimbang) sebelah kiri massa adrenal dengan intensitas sinyal tinggi (panah).
B. Skintigrafi
Seluruh tubuh dengan 123 metaiodobenzylguanidine l-, menunjukkan
serapan radiotracer fokus indikatif dari Feokromositoma ekstra-adrenal kiri
(sisi serapan lebih rendah dari pada posisi biasa dari kelenjar adrenal).
Setelah tumor
dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan biokimia, imaging diperlukan untuk
menemukan tumor itu.
- 90%
dari phaeochromocytomas berada di kelenjar adrenal dan 98% di dalam perut.
- Phaeochromocytomas
ekstra-adrenal berkembang di jaringan chromaffin dari sistem saraf
simpatik dan dapat terjadi di mana saja dari dasar otak ke kandung kemih.
- Lokasi
umum untuk-adrenal phaeochromocytomas ekstra termasuk dekat dengan asal
mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih, jantung, mediastinum
dan karotis dan tumor jugulare glomus .
Beberapa
teknik pemeriksaan dibawah ini yang sering digunakan:
- MRI
dapat mencari semua tumor dalam adrenal.
- CT
kurang sensitif dan mendeteksi sekitar 85 sampai 95% dari tumor lebih dari
1cm diameter.
- Jika
Feokromositoma dikonfirmasi biokimia tetapi CT atau MRI tidak menunjukkan
tumor, scan dengan metaiodobenzylguanidine (MIBG) yang dilabeli dengan 131
atau 123 Yodium dapat dilakukan. Struktur molekul MIBG mirip
dengan noradrenalin dan konsentrat dalam adrenal atau ekstra- adrenal
phaeochromocytomas.
- Sebuah
reseptor somatostatin analog pentetreotide disebut, diberi label dengan 111
Indium kurang sensitif dari MIBG tetapi dapat digunakan untuk mendeteksi
phaeochromocytomas yang tidak berkonsentrasi MIBG.
- Positron emisi tomografi (PET) scanning muncul
menjanjikan tetapi masih dalam tahap awal cukup penilaian.
Pengujian Genetik
Lokasi Tumor dan nomor, usia, jenis kelamin dan sejarah
keluarga akan menunjukkan perlunya untuk pengujian genetik. Pengujian tersebut merupakan dasar diagnosis dini
dan tindak lanjut termasuk pengelolaan intervensi.
Histologi
Penilaian histologi jaringan yang
diambil setelah operasi dengan menggunakan kriteria tertentu (sistem PASS)
dapat membantu untuk membedakan, apakah jinak atau ganas.
Faktor risiko
Salah satu dari berikut dapat menimbulkan krisis
hipertensi:
- Induksi
anestesi
- Opiat
- Antagonis
Dopamin
- Dekongestan
seperti pseudoefedrin
- Obat
yang menghambat reuptake dari katekolamin, termasuk antidepresan trisiklik
dan kokain
- X-ray
contrast media
- Persalinan
Diagnosis banding (Differential diagnosis)
Jika total tes urine untuk katekolamin, asam
vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines positif diagnosis diferensial utama
adalah untuk memutuskan apakah itu merupakan bagian dari kondisi keluarga.
- Mungkin
ada riwayat keluarga.
- Bilateral
tumor menyarankan MEN.
- Mungkin
ada fitur dari neurofibromatosis termasuk café au lait spot.
- Von
Hippel-Lindau (VHL) sindrom dikaitkan dengan phaeochromocytomas,
haemangioblastomas cerebellar dan karsinoma sel ginjal.
Pertimbangan lain termasuk:
- Kecemasan
gangguan
- Carcinoid tumor
- Pecandu Alkohol
- Hipertensi
labil
- Penyalahgunaan
obat
- Feokromositoma
buatan telah digambarkan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pheochromacytoma bergantung kepada
kondisi pasien, seperti:
1. Umur, kesehatan umum, dan riwayat kesehatan
2. Tingkat penyakit
3. Jenis penyakit
4. Toleransi terhadap obat-obat, prosedur, dan terapi tertentu.
Dokter
Anda mungkin menyarankan :
·
Operasi
Operasi (Laparoskopi adrenalectomy)
Pengobatan pada pheochromocytoma termasuk
mengangkat tumor. Namun, sebelum mengangkat tumor, sebaiknya memberikan
medikasi untuk mengontrol tekanan darah pasien. Pada anak-anak, biasanya
terdapat lebih dari satu tumor. Selain itu, pasien juga harus di follow-up
untuk mengontrol perkembangan tumor.
Pembedahan dapat menyembuhkan penyakit, tapi
pertama harus dikontrol dengan cara medis:
- Blokade
Alpha dengan phenoxybenzamine dimulai setidaknya 7 sampai 10 hari
sebelum operasi untuk memungkinkan ekspansi volume darah.
- Hanya
sekali ini dicapai adalah blokade beta dipertimbangkan. Jika blokade beta
dimulai terlalu cepat, stimulasi alpha terlindung dapat memicu krisis
hipertensi.
- Blocker saluran kalsium juga bermanfaat. Lengkap reseksi
tumor biasanya tingkat kematian mungkin dan bedah kurang dari 2 atau 3%
dengan anestesi yang berpengalaman dan ahli bedah.
- Bedah
laparoskopi sedang digunakan lebih sering untuk tumor yang lebih kecil
dari 6 cm tetapi, untuk tumor yang lebih besar, operasi terbuka mungkin
lebih aman.
Setelah operasi, koleksi urin 24 jam untuk
katekolamin total, metanephrines dan asam vanillylmandelic (VMA) diperlukan 2
minggu setelah operasi. Jika hasil normal prognosis sangat baik. Pastikan bahwa
hipertensi dikendalikan atau diselesaikan. Periksa urin 24 jam dan BP setiap
tahunnya, selama 5 tahun. Setelah dilakukan operasi Laparoskopi
adrenalectomy, tindakan selajutnya adalah MIBG scan. Scan ini untuk
mengangkat sel-sel yang membuat adrenalin atau noradrenalin berada dalam tubuh.
Hal ini dapat menunjukkan apakah pasien memerlukan pengobatan lebih lanjut
setelah operasi Laparoskopi adrenalectomy.
Kadang-kadang hasil pemeriksaan pasien yang
mengalami hipertensi, terdapat massa dalam kelenjar adrenal. Ini dicurigai
sebagai Feokromositoma, kelebihan glukokortikoid atau aldosteronisme primer. Massa tersebut mungkin bukanlah
feokromositoma. Temuan seperti ini disebut incidentalomas. Jika riwayat
klinis atau pemeriksaan fisik pasien dengan incidentaloma sepihak menunjukkan
glukokortikoid, mineralokortikoid, hormon seks adrenal atau kelebihan
katekolamin, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan biokimiawi, pilihan perawatan
yang sering dilakukan adalah adrenalectomy. Dalam sebuah penelitian dari 201 pasien dengan
incidentalomas, 30% ditemukan memiliki sebuah Feokromositoma. Dalam kasus-kasus
ganas langka, perawatan paliatif dapat dicapai dengan radioterapi dan
kemoterapi. Muncul terapi baru, seperti sunitinib inhibitor tirosin kinase,
yang Rektifikasi hasil dari kelainan genetik, dapat merevolusi pengobatan
keganasan di masa depan.
MIBG
radioterapi
Jika
Feokromositoma telah menyebar, dokter Anda mungkin menawarkan radioterapi , dengan menggunakan pengobatan yang disebut MIBG
(Meta-LDO-Benzyl-guanidin). MIBG adalah kimia mudah dijemput oleh
phaeochromocytomas banyak. Untuk pengobatan ini, MIBG terpasang ke bentuk
radioaktif radioiod disebut yodium atau I-131. MIBG yang beredar di seluruh
tubuh Anda dalam aliran darah Anda. Sel-sel kanker Hanya yang menghasilkan
adrenalin dan noradrenalin akan mengambil kimia, dimanapun mereka berada dalam
tubuh Anda. Radiasi melekat pada 131 yodium kemudian membunuh mereka.
Tidak semua
orang dengan Feokromositoma memiliki sel-sel yang membuat adrenalin terlalu
banyak dan noradrenalin. Jadi pengobatan ini tidak cocok untuk semua orang.
Untuk melihat apakah pengobatan ini dapat bekerja untuk Anda, Anda akan
memiliki MIBG scan. Jika Anda memiliki sel-sel yang membuat adrenalin dan
noradrenalin, pemindaian akan menunjukkan serapan MIBG.
Jika dokter
Anda berpikir bahwa radioterapi MIBG akan membantu Anda, Anda akan perlu untuk
tinggal di rumah sakit untuk perawatan. Hal ini untuk melindungi orang lain
dari dosis tinggi radioaktivitas selama dan segera setelah perawatan. Anda
harus tinggal di sebuah kamar single, dengan kamar mandi sendiri, selama
sekitar 7 sampai 10 hari. Anda akan mampu memiliki pengunjung, tetapi mereka
mungkin harus berbicara kepada Anda dari pintu kamar Anda. Akan ada batasan
pada jumlah waktu pengunjung dapat menghabiskan waktu dengan Anda. Akan ada
beberapa pembatasan untuk beberapa hari pertama di rumah juga. Anda harus
memastikan Anda tidak menghabiskan waktu lebih dari yang mutlak diperlukan
dengan anak-anak atau wanita hamil. perawat Anda akan melalui semua pembatasan
dengan Anda sebelum Anda pulang.
Karena
kelenjar tiroid Anda biasanya mengambil yodium, Anda perlu mengambil obat
yodium sebelum Anda mulai MIBG perawatan. Ini beban Facebook tiroid Anda dengan
yodium normal sehingga tidak mengambil terlalu banyak dari jenis radioaktif.
Tapi tiroid Anda mungkin mengambil beberapa radiasi. Jadi, setelah perawatan,
tidak dapat bekerja dengan baik seperti dulu. Anda akan memiliki obat yang
disebut levothyroxine (hormon pengganti thyroid) jika diperlukan. MIBG masih
merupakan pengobatan eksperimental untuk phaeochromocytomas.
Kemoterapi
Kemoterapi
menggunakan anti kanker (sitotoksik) obat untuk menghancurkan sel-sel kanker.
Anda mungkin hanya memiliki satu obat atau kombinasi lebih dari satu obat.
Kemoterapi tidak biasanya sangat berhasil dalam mengobati kanker kelenjar
adrenal. Anda hanya cenderung memiliki perawatan ini jika Anda memiliki
Feokromositoma yang belum menanggapi MIBG dan telah menyebar ke bagian lain
dari tubuh.
Radioterapi
Radioterapi
berkas eksternal dapat membantu dengan MIBG yang telah menyebar. Pengobatan Ini
adalah biasa dilakukan dalam pengobatan radioterapi. Radiasi, balok ditujukan pada daerah perawatan
dari mesin besar. Jenis pengobatan sangat membantu jika kanker telah menyebar
ke tulang. Hal ini dapat membunuh sel-sel di tulang, mengurangi rasa sakit, dan
menurunkan resiko fraktur.
Check
up setelah pengobatan
Setelah
pengobatan, Anda akan memiliki jadwal check-up rutin. Jika Anda tidak memiliki
tanda-tanda Feokromositoma pada MIBG Anda scan, itu berarti Anda tidak memiliki
sel yang membuat adrenalin dan noradrenalin. Namun sel-sel dapat mulai membuat
hormon-hormon ini di masa mendatang. Rokok mensekresi Sel yang bisa memicu aktif nya Feokromositoma
selama berbulan-bulan atau tahun. Dokter Anda dapat mengulang scan MIBG dari
waktu ke waktu dan memperlakukan Anda lagi jika ada serapan. Kebanyakan, dokter
akan bergantung pada tes urine untuk memeriksa adrenalin dan tingkat
noradrenalin. Pemeriksaan rutin ini harus dilakukan untuk seumur hidup.
Sayangnya di sejumlah kecil orang, kanker ini dapat kembali beberapa tahun
kemudian. Tapi di sekitar 9 dari 10 orang (90%) kanker tidak akan kembali.
Manajemen phaeochromocytomas ganas
Phaeochromocytomas umumnya radioresistant,
dan kemoterapi paling sering hanya menghasilkan perbaikan sementara. Dengan
demikian, manajemen Feokromositoma ganas telah berpusat pada perawatan
paliatif, seperti : kontrol hipertensi, bedah, debulking dan kombinasi.
Kemoterapi medis yang dilakukan Sejak 1980-an, beberapa pusat khusus telah
memperlakukan pasien dengan terapi radionuklida dosis tinggi 131 I-MIBG, dengan
keseluruhan awal perbaikan dalam gejala (75%), respon hormonal (45%) dan ukuran
tumor (30%). Namun, keuntungan jangka panjang adalah jarang atau kemungkinan
sembuh total sangat sulit, tumor dapat tumbuh kembali. Pada tahun 1999, sebuah
penelitian di enam pasien menunjukkan bahwa terapi bimodal dengan 131 MIBG I-dan
sitotoksik kemoterapi kombinasi yang dihasilkan efek aditif dalam mengurangi
volume dan fungsi tumor.
Prognosa
Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk
Feokromositoma non-ganas lebih dari 95%, tetapi untuk phaeochromocytomas ganas kurang dari 50%. Risiko keganasan agak lebih tinggi bila masih anak-anak.
Kebanyakan paraganglionomas timbul dari jaringan chromaffin, sepanjang rantai simpatik para-aorta, atau dalam organ-organ Zuckerkandl pada asal mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih dan rantai simpatis di leher atau mediastinum. Mereka biasanya jinak dan penata laksanaanya cukup dengan reseksi bedah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar